病気・けがをしたとき
被保険者、被扶養者ともに、健康保険を扱っている医療機関の窓口で保険証を提示すれば、医療費の一部を支払うことにより必要な医療を受けられます。また、医師から処方せんをもらったときは、保険を扱っている薬局で調剤してもらえます。
■療養の給付・家族療養費
医療機関にかかるつど、次の一部負担金を窓口で支払えば、残りの医療費は健保組合が負担します。
医療費の一部負担金
  小学校入学前 ・・・・・ 医療費の2割
  小学校入学後70歳未満 ・・・・・ 医療費の3割
  70歳以上 ・・・・・ 医療費の2割(現役並み所得者は3割)
入院中の食費
  入院中の食費は、1食につき460円〔低所得者・市(区)町村民税非課税者等は減額〕の標準負担額を支払うことになっています。
療養病床入院中の食費・居住費
  65歳以上の人が、療養病床(慢性病の人が長期入院する病床)に入院中にかかる食費・居住費は、1食460円または420円と1日370円を支払うことになっています(生活療養標準負担額)。低所得者・市(区)町村民税非課税などの方、入院医療の必要性の高い方などには減額措置もあります。
■高額療養費
医療機関で支払った自己負担額が、一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として、あとで健保組合から払い戻されます。
なお、医療機関の窓口に保険証と「健康保険限度額適用認定証」を提示すれば、限度額を超える分の支払いは必要なくなります。「健康保険限度額適用認定証」は、事前に健保組合に申請すれば交付されます。
健康保険限度額適用認定申請書 PDF(55KB) エクセル(25KB)
健康保険高額療養費支給申請書 PDF(104KB) エクセル(39KB)
■傷病手当金
被保険者が病気・けがのため仕事につけず、給料を受けられないときは、被保険者と家族の生活を保障するために、傷病手当金が支給されます。
支給を受ける4つの条件
(1) 病気・けがで療養中のとき
(2) そのために仕事につけないとき
(3) 4日以上仕事を休んだとき
(4) 給料を受けられないとき
支給される金額と支給期間
1日につき「直近の継続した12ヵ月の標準報酬月額の平均の30分の1」の3分の2が支給されます。支給期間は受け始めてから通算1年6ヵ月です。
標準報酬月額が定められた月が12ヵ月に満たない場合は「直近の継続した各月の標準報酬月額の平均の30分の1」もしくは「支給開始日が属する年度の前年度の9月30日時点の全被保険者の標準報酬月額の平均の30分の1」のいずれか少ない額が基準となります。
給料が受けられる場合でも、傷病手当金より低額の場合は、その差額が支給されます。
任意継続被保険者または退職後に傷病手当金の継続給付を受けている人が老齢厚生年金等を受けられるときは、傷病手当金は支給されません(差額調整あり)。
障害厚生年金などが受けられる人も、同様に支給調整されます。
傷病手当金支給申請書 PDF(83KB) エクセル(46KB)
■保険外併用療養費
保険診療の対象とならない特別なサービスを含んだ医療を受けた場合は、一般の医療と共通の部分は保険外併用療養費として健康保険で受けられます。
この場合、一部負担金に加えて、患者が選んだ特別サービスの費用を自費で負担します。
保険外併用療養費の対象となる特別なサービスには、次のようなものがあります。
1. 将来的に保険診療として認めるかどうか評価を行う「評価療養」(1.先進医療、2.保険収載前の医薬品の投与、3.保険適用前医療機器の使用、4.保険収載医薬品の適用外投与など)
2. 保険診療として認めることを前提としない「選定療養」(1.特別室への入院、2.予約診察・時間外診察、3.保険適用外の材料による前歯の治療・総義歯の作成、4. 200床以上の病院での初診・再診、5.大病院受診時の定額負担、6.入院の必要性が低い180日を超える入院、7.制限回数が設けられている医療行為の制限回数を超えた受療、8. 13歳未満小児のむし歯治療後の継続管理)
3. 患者申出療養
患者からの申し出により、国が安全性、有効性、実施計画の内容を審査した治療
■訪問看護療養費
在宅の末期がん患者や難病患者は、かかりつけの医師の指示に基づいて、訪問看護ステーションから派遣された看護師・保健師等の看護・介護を受けることができます。訪問看護を受けたときは、その費用の一部(負担割合は医療費の一部負担金と同じ)を基本利用料として負担します。
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